RSS

Manual Analisa Klaim kesehatan

03 Agu

Manual Analisa klaim

Proses klaim

Proses dasar klaim

Pengenalan & pemahaman ketentuan umum polis , endorsement setiap polis

Pengenalan & pemahaman bentuk 2 pengajuan klaim ; rawat jalan , rawat inap , gawat darurat / kecelakaan ( konsultasi dokter , obat , laboratorium , fisiotherapi dll )

Analis klaim = suatu proses antara hak peserta asuransi & kewajiban perusahaan asuransi untuk membayar klaim sesuai dengan prosedur klaim yang berlaku

Bench mark pengerjaan klaim adalah 10 hari kerja ( pembayaran sudah di tangan nasabah ) jadi otomatis pengerjaan analis secara keseluruhan adalah 5 hari kerja , tidak termasuk polis 2 urgent

Proses klaim rawat jalan terbagi menjadi 2 proses klaim  yaitu klaim reimburstment & klaim provider.

Reimburst ; klaim ganti rugi , yang artinya nasabah membayar kwitansinya terlebih dahulu baru kemudian di claim-kan ke asuransi dengan prosedur klaim yang sudah di sepakati bersama , pengajuan klaim datang dari nasabah

Provider ; klaim tagihan RS , yang artinya imcare 177 telah bekerjasama dengan suatu instansi kesehatan , dimana nantinya nasabah dapat berobat langsung ke instansi tsb tanpa di membayar ( hanya menunjukkan kartu )  dan nantinya biaya tsb akan di tagihkan pihak instansi kesehatan ke imcare 177 sesuai dengan prosedur yang berlaku

Analis Pengajuan Klaim asuransi

Syarat 2 pengajuan klaim 2 asuransi

  • Konsultasi dokter
    1. Kwitansi asli ( jika yang mengeluarkannya adalah dokter maka harus di sertai dengan nama, ttd , & cap dokter yang bersangkutan) jika yang mengeluaran adalah instansi kesehatan dinyatakan lengkap adalah jika telah memenuhi syarat 2 sebuah kwitansi
    2. Harus ada diagnosa dokter
  • Biaya obat

Pembelian obat2an harus di apotik

    1. Kwitansi asli ( lengkap dengan no r/ , nama dokter yang memberikan r/, nama tertanggung , tgl kwitansi /tgl resep, cap apotik ,ttd petugas apotik & alamat lengkap apotik )
    2. Ada copy resep dokter
    3. Harus ada diagnosa dokter
    4. Harus ada rujukan dokter untuk pembelian obat (dengan resep dokter)
  • Biaya laboratorium
    1. Kwitansi asli
    2. Harus ada hasil lab ( kecuali untuk test mantuox /PPD, tonometri, panoramic/rontgen gigi, USG kandungan dengan biaya dibawah 100 ribu)
    3. Harus ada diagnosa dokter
    4. Harus ada rujukan dokter untuk pemeriksaan lab
  • Biaya fisioterpi
    1. Kwitansi asli
    2. Harus ada diagnosa dokter
    3. Harus ada rujukan dokter & maximal fisioterpi bisa di lakukan

Kwitansi ( harus asli & tidak boleh fotocopy)

Kwitansi tidak boleh berupa struk , bon kecuali jika Nota yang dilampirkan lengkap & memenuhi syarat 2 kwitansi (ada nama tertanggung , untuk jenis pembayaran apa, ada no.nota,nominal,cap/ttd yang mengesahkan dari institusi yang bersangkutan & ada cap lunas ) kecuali yang berupa invoice RS

Diagnosa

  • Diagnosa harus ditulis oleh dokter yang merawat dengan bahasa medis pada formulir pemberitahuan berobat jalan CAR yang di dalamnya juga lengkap berisi data2 klaim kesehatan yang di perlukan .

Pada Formulir pemberitahuan berobat jalan ( kemudian akan di singkat menjadi form dx ) terdapat;

  1. Nama pasien
  2. Status pasien
  3. Perusahaan
  4. Nama pegawai
  5. No.indeks peserta
  6. Anamnesa
  7. Diagnosa
  8. Terapi
  9. Anjuran

10.  Cap/ttd/nama & alamat dokter

Point 1 s/d 5 boleh di isi oleh nasabah sendiri ( tertanggung / perusahaannya )

Point 6 s/d 10 harus di isi oleh dokter konsul ybs

  • Diagnosa boleh tidak di tulis/di lampirkan di form dx , bila diagnosa di lampirkan di kwitansi dokter , obat atau lab maka akan tetap diproses dengan catatan bahwa diagnosa tsb adalah diagnosa medis yang ditulis oleh dokter ybs di sertai / di lengkapi dengan nama, ttd & cap dokter tsb
  • Diagnosa harus di lampirkan pada setiap kali konsultasi dokter
  • Diagnosa non medis ( dalam bahasa awam ) dapat diproses selama yang menulis / memberikan diagnosa tsb adalah dokter (biasanya di buktikan oleh cap & ttd dan di tulis di form dx )

Konsultasi dokter

  • Asuransi hanya mengcover pengobatan yang di lakukan oleh tenaga medis ( dokter ) , bila pengobatan di lakukan oleh tenaga non medis ( sinshe , dukun ) atau paramedic ( perawat , mantri , bidan dll ) tidak akan diganti kecuali jika ada ketentuan lain dalam endorsement.
  • Konsultasi dokter yang di cover imcare 177 meliputi konsultasi dokter umum & spesialis.
    • Konsultasi dokter spesialis harus dengan rujukan dari dokter umum kecuali dokter spesialis anak ( untuk anak di bawah 12 th / sesuai dgn polis ) , dokter spesialis mata & dokter spesialis obgynt& gynecology ( diluar pemeriksaan kehamilan) = standar atau sesuai dengan ketentuan masing 2 polis (dokter spesialis yang tidak memerlukan surat rujukan untuk kemudian disebut spesialis langsung dan yang memerlukan surat rujukan dusebut spesialis tidak langsung )
    • Rujukan dokter spesialis berlaku s/d 3 bulan untuk dokter & diagnosa yang sama
    • Konsultasi dokter baik dokter umum atau dokter spesialis dibatasi 1x kunjungan / hari
  • Konsultasi dokter & obat
    • Dokter umum selain memberikan resep dokter , juga boleh memberikan obat langsung baik berupa obat injeksi / obat minum dimana untuk kedua obat tsb harus dilampirkan dengan jelas copy resep/namanya . Jika pemberian injeksi tidak di jelaskan nama obatnya maka diproses sbg biaya dokter , jika pemeberian obat minum tidak di jelaskan nama obatnya maka klaim akan di tunda
    • Dokter spesialis selain memberikan  resep tidak boleh memberikan obat langsung ke pasien . Jika Dokter spesialis memberikan obat langsung / dispensing obat ; untuk spesialis langsung dan spesialis yang mempunyai rujukan maka semua biaya dicover di biaya dokter spesialis , untuk spesialis tidak langsung/ yang tidak mempunyai surat rujukan maka semua biaya dicover di biaya Dokter + obat

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & obat /suntik ( ada copy resep ) tidak dirinci à diproses di benefit D+O

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & obat (tidak ada copy resep ) tidak dirinci à tunda minta copy resep & diproses di benefit D+O

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & suntik ( tidak ada copy resep ) tidak dirinci à diproses dibenfit dokter

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à biaya Konsul & obat/suntik (harus ada copy resep ) biaya masing 2 dirinci à diproses ke masing2 benefit ( benefit dokter & benefit obat )

DU à Praktek dinstansi ( RS , Klinik , BPU , Yayasan dll) à boleh memberi obat / resep ( yang memberikan obat RS,klinik,bpu,yayasan/apotik) à Biaya Konsul & obat tidak dirinci à diproses di benefit D+O

DU à Praktek diinstansi à boleh memberi obat /resep à Biaya Konsul & obat masing2 dirinci à diproses ke masing2 benefit

DS à Praktek Pribadi à Spesialis langsung ( dsa,dsog,dsm/ AMK ) + ds dengan surat rujukan à memberikan obat langsung à baik biayanya dirinci/tidak à diproses di biaya dokter spesialis

DS à Praktek Pribadi à Spesialis tidak langsung tanpa surat rujukan à memberikan obat langsung à baik biayanya dirinci/tidakà diproses di biaya D+O

DS à Praktek diinstansi àharus ada perincian untuk biaya dokter & obat.

Biaya obat

Pencoveran biaya obat meliputi

  • Obat harus di beli di apotik dengan resep dokter
  • Obat harus sesuai dengan diagnosa dokter atau yang berhubungan dengan penyakitnya langsung c/o diagnosa diare maka jika ada pembelian obat bisolvon tidak di cover kecuali jika terdapat anamnesa yang menjelaskan ada keluhan batuk berdahak
  • Vitamin tidak di cover asuransi
    • Khusus vit B murni boleh untuk  penyakit yang berhubungan dengan ganguan syaraf
    • Bila penyakitnya adalah Avitaminosis c/o anaemia boleh di beri vitamin yang mengandung FE
  • Untuk pembelian obat yang kedua kalinya dst yang harus di lihat adalah
    • Iter obat ( pengulangan obat oleh dokter ) , jika ada intruksi pengulangan obat dari dokter maka harus di cek adalah sudah berapa kali obat tsb di ulang & sesuai atau tidak dengan pengulangannya
    • Pembelian obat yang belum penuh , juga harus di cek dari resep aslinya

Biaya laboratorium

  • Pemeriksaan laboratorium harus sesuai dengan rujukan dokter
  • Pemeriksaan laboratorium harus berkaitan dengan diagnosa penyakitnya
  • Rujukan  lab hanya berlaku untuk satu kali pemeriksaan lab

Proses Pengcoveran Asuransi

Lembar pengajuan klaim rawat jalan ( claim list ) terdiri dari

  1. No polis & nama perusahaan
  2. No indeks & nama tertanggung
  3. Tgl kwitansi
  4. Kolom Dokter , obat , dokter + obat , diagnostic , keterangan an kolom informasi
  5. Kolom ttd

Form Permintaan Dana (PD)

Di buat oleh analis setelah proses penganalisaan selesai dan klaim siap di ajukan ke keuangan

Fungsi form ini adalah sbg informasi ke bagian ke uangan data 2 klaim yang dapat di bayarkan dan harus di isi secara tepat & akurat sesuai dengan hasil analisa

Form permintaan dana ( reimburst )

Lembar 1 ( untuk bagian keuangan )

  1. No .Surat  : disi dengan no HID à No.klaim/Bulan/Tahun/jenis klaim(OP/IP/MT)
  2. Tanggal    : tanggal pembuatan PD oleh analis
  3. No.Polis   : Nomor polis perusahaan
  4. Nama pemegang polis : Nama Perusahaan Lengkap , bila ada cabang harus di tulis dapat di lihat pada pengajuan klaim yang di tulis oleh nasabah pada claim list
  5. No.induk peserta & nama tertanggung : Nomor indeks & nama tertanggung di isi hanya untuk klaim IP & MT
  6. Jumlah Klaim di bayar : jumlah nominal yang harus diisi sesuai hasil print out lembar analisa rawat jalan
  7. Diajukan oleh kabag klaim tanggalnya saja diisi oleh tanggal pembuatan PD

Lembar 2 ( untuk data arsip klaim )

  1. No Klaim  : sama dengan NO.Surat
  2. No.Polis    : sda
  3. Nama pemegang polis : sda
  4. Analis hanya mengisi kolom paraf klaim analis dengan tgl & paraf

Form PD ( Provider )

Sama seperti permintaan dana reimburst tetapi ditambah dengan

  1. Jumlah klaim diajukan : jumlah data tagihan RS yang di ajukan
  2. Jumlah klaim dibayar   : jumlsh klaim RS yang dibayar setelah proses klaim
  3. Jumlah Kelebihan klaim : Selisih antara klaim diajukan & klaim dibayar ( excess)
  4. Ke RS : di bayar ke RS provider yang mengajukan tagihan

Lembar tolakan /tundaan

Adalah pemberitahuan secara tertulis mengenai pengajuan klaim yang tidak dapat di bayarkan / di tunda pembayarannya karena suatu hal

Text file

Adalah pemberitahuan by email khusus untuk polis 2 yang mempunyai cabang di luar jabotabek yang berisi klaim 2 yang sudah valid di bayar

Analisa klaim

Pembayaran klaim yang di ajukan oleh nasabah adalah selambat – lambatnya 14 hari kalender ( 10 hari kerja ) sejak di terimanya klaim oleh imcare 177

Bench mark analis adalah minimal 100 transaksi / hari & pengerjaan klaim maximal (paling lama)5 hari kerja (kecuali polis 2 urgent )

Pengajuan klaim harus diajukan paling lambat 30 hari (u/ jabotabek) atau sesuai dgn endorment & 60 hari (u/di luar jabotabek) atau sesuai dengan endors setelah tertanggung lepas rawat baik rawat inap, rawat jalan , maupun persalinan . Dan untuk menentukan apakah pengajuan klaim tsb kadaluarsa/tidak dapat dilihat dari tgl kwitansi sampai dengan tgl terima bagian administrasi klaim

  1. sebelum menganalisa klaim suatu polis diwajibkan untuk mengetahui ketentuan polis tsb caranya adalah dngan mencek endors/ketentuan perusahaan tsb
  2. cek juga masa berlaku ( periode polis ) c/o periode polis 2003 adalah dari tgl 01-01-2004 s/d 01-12-2004  periode polis 2004 adalah tgl 01-12-2004 s/d 01-11-2005 maka jika menerima pengajuan klaim tgl kwitansi 01/10/2004 , klaim tsb termasuk dalam periode 2003 maka endors yang di lihat adalah endors 2003

Benefit / Manfaat

Benefit / Manfaat konsultasi dokter perkunjungan per hari

Yang dibayarkan pada manfaat  tsb adalah

  1. Biaya pemeriksaan dokter umum
  2. Biaya pemeriksaan dokter spesialis yang tidak disertai surat rujukan dari dokter umum ( kecuali dokter spesialis langsung )

Benefit / Manfaat konsultasi dokter spesialis perkunjungan per hari

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

  1. Biaya dokter spesialis langsung dan dokter spesialis yang mempunyai surat rujukan dari dokter umum
  2. Biaya dokter spesialis langsung dan dokter spesialis yang mempunyai surat rujukan dari dokter umum yang melakukan praktek pribadi dan memberikan obat langsung (dispensing) baik biaya obatnya dirinci/ tidak . keseluruhan biaya dibayarkan pada manfaat dokter spesialis

Benefit / Manfaat konsultasi dokter + obat perkunjungan pehari

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

  1. Biaya dokter umum dan biaya obat ( obat minum/ suntik ) yang tidak dirinci pada kwitansi dokter praktek pribadi / klinik/BPU
  2. Biaya dokter spesialis yang tidak mempunyai surat rujukan ( diluar AMK)  dan biaya obat baik rinci / tidak pada kwitansi dokter spesialis praktek pribadi
  3. Biaya pembelian obat di dokter umum/BPU/ Klinik tanpa ada konsultasi dokternya
  4. Biaya pemeriksaan & pengobatan diapotik tanpa dirinci

Benefit / Manfaat  Obat pertahun

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

  1. Biaya pembelian obat di apotik
  2. Biaya pembelian obat di RS
  3. Biaya pembelian obat di dokter umum/BPU/Klinik dan harus disertai konsultasi dokter

Benefit / Manfaat Diagnostik pertahun

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

Pemeriksaan laboratorium , Rontgen, USG , treadmill, EKG/ECG , audiogram, MRI, CT scan, tonometri dll

Klaim Gigi / Dental

Yang termasuk dalam klaim dental adalah biaya untuk segala jenis pengobatan gigi yang dilakukan oleh dokter gigi

Dalam menganalisa klaim dental yang perlu diperhatikan adalah diagnosa & therapy /tindakan yang dilakukan oleh dokter gigi .

Bila peserta berobat ke dokter umum dengan diagnosa gigi , diproses sbg biaya dokter umum biasa bukan benefit dental.

Note : sama seperti dokter spesialis , dokter gigi jika praktek pribadi tidak boleh memberikan obat langsung ke paisen ( obat tidak diproses di benefit obat ) , jika dokter gigi memberikan obat langsung maka diproses sebagai biaya dokter gigi.

Regio gigi

Jaminan rawat jalan gigi

Standar

Seperti yang disebutkan pada ketentuan umum polis / syarum

Non standar

1. Perawatan Dasar

Mengganti biaya2 untuk perawatan dasar, yang mencakup sinar x yang diperlukan        sebelum perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gig dengan sinar atau penambalan amalgam, pencabutan serta perawatan saluran akar. Batas jaminan ini adalah pertahun polis

2. Perawatan Gusi

Mengganti biaya2 untuk perawatan gusi, termasuk kuritase.Batas jaminan ini adalah pertahun polis.

3. Perawatan Pencegahan

Mengganti biaya2 untuk pembersihan karang gigu. Batas jaminan ini adalah pertahun polis.

4. Perawatan Kompleks

Mengganti biaya2 untuk perawatan kompleks yang mencakup pembedahan jaringan gigi, epicoectomya

5. Gigi Palsu

Mengganti biaya2 untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang dijamin dibawah polis ini karena penyakit atau kecelakaan. Batas jaminan ini adalah per set

6. Perawatan Perbaikan

Mengganti biaya 2 untuk perawatan perbaikan yang menyangkut capping, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen. Batas jaminan ini adalah per gigi.

 
4 Komentar

Ditulis oleh pada 3 Agustus, 2010 in Claim Analis

 

4 responses to “Manual Analisa Klaim kesehatan

  1. Abdellah Al-Arief

    26 Agustus, 2010 at 1:36 am

    Hi, mampir nih. Tulisan yang menarik.
    Ohya, jika Anda dokter / bidan / praktisi kesehatan, Anda membutuhkan tools untuk manajemen rekam medis. Saya sarankan untuk mengunjungi:

    http://altaifa-dev.co.cc/2010/08/doctor-assistant-1-1-aplikasi-untuk-praktek-dokter/

    Semoga membantu!

     
  2. Roland Christian Nelwan

    27 Oktober, 2011 at 6:44 pm

    Thx banget infonya… berhubung sayang masih fresh graduate, jadi info sperti ini penting buat nambah2 pengetahuan.

     

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: